Le lesioni del legamento crociato anteriore: il fisioterapista risponde!

 

Il nome di questo legamento è dettato dal rapporto che esso ha col legamento crociato posteriore (LCP). I due legamenti, infatti, si incrociano all'incirca a metà del loro decorso all'interno della gola fra i due condili femorali. Gli aggettivi anteriore e posteriore descrivono la rispettiva origine dei legamenti dalla tibia: il LCA origina infatti anteriormente sul piatto tibiale e decorre in senso superiore, posteriore e laterale per inserirsi sull'aspetto mediale del condilo femorale laterale. In realtà si distinguono due fasci distinti che formano questo legamento, il fascio antero-mediale e quello postero-laterale. Nel complesso, questo legamento si tende agli estremi del movimento di flessione e di estensione e limita la traslazione anteriore e laterale della tibia rispetto al femore.

 

Anatomia del ginocchio: sono posti in evidenza i legamenti crociati anteriore e posteriore ed i menischi mediale e laterale.

 

Il LCA è il legamento del ginocchio che più frequentemente va incontro ad una lesione completa. Ciò avviene più frequentemente nei soggetti di sesso femminile, e un danno a questo legamento si verifica soprattutto in sport che richiedono cambi di direzione ad alta velocità, frequenti balzi ed atterraggi anche a stretto contatto con altri giocatori (calcio, basket, football americano, sci). Essendo un infortunio legato prevalentemente allo sport, vengono interessati soprattutto soggetti relativamente giovani e attivi fisicamente. 

Benché siano stati ideati dei protocolli preventivi per la lesione del LCA, l'incidenza di quest'infortunio non è calata negli ultimi dieci anni e si può prevedere un infortunio al LCA ogni due stagione per ogni squadra. Questi dati sono ricavati da studi che hanno interessato soprattutto squadre di calcio professionistiche, e vanno quindi intesi come cifre di massima.

La lesione del LCA è un infortunio che determina uno stop molto lungo e, benché le tecniche chirurgiche siano ormai molto avanzate, non c'è alcuna garanzia di immunità da una recidiva. 

L'infortunio del LCA viene categorizzato dai medici dello sport come "severe injury", poiché determina un'assenza dai campi di gioco superiore ai 28 giorni. La prognosi media è difatti di 6 mesi di riabilitazione dopo l'intervento chirurgico, anche se i tempi di recupero vengono stabiliti dal chirurgo e vanno rispettati.

(Figura 2) Il grafico rappresenta l'incidenza di lesioni del LCA negli sport praticati nei licei americani. Si noti come i soggetti più frequentemente colpiti sono di sesso femminile.

 

Il meccanismo lesivo classico è detto "valgo dinamico" e si verifica quando il ginocchio dell'arto in carico cede verso l'interno con una leggera flessione. Tale posizione è sovente osservata nelle atlete donne ed appare meno frequentemente e meno marcatamente negli uomini. In questa particolare situazione, il LCA si trova in massima tensione e può, in caso di alterato controllo neuromuscolare o di trauma diretto raggiungere il suo punto di non ritorno e rompersi.

Un recente studio ha isolato i tre meccanismi lesivi più frequenti nel calcio, che riguardano per lo più la fase difensiva e non prevedono contatto diretto sul ginocchio. 

Il più frequente meccanismo è quello che vede un giocatore andare in pressing sulla palla ed allungarsi per effettuare un contrasto. Il ginocchio della gamba d'appoggio può in questo caso andare in valgismo e determinare una rottura del LCA. Elemento importante è la direzione del contrasto: di solito il giocatore che si infortunia si trova a dover compiere un cambio di direzione con un angolo compreso fra i 30 ed i 90° per tentare di impattare la palla.

Il secondo meccanismo avviene quando un giocatore va ad un rinvio al volo ed atterra in precarie condizioni di equilibrio. In questo caso, può esserci anche un contatto fra due giocatori, ma esso non riguarda necessariamente il ginocchio interessato. 

L'ultimo meccanismo non è mai stato osservato in associazione a contatto fisico, sia esso diretto od indiretto. Il movimento lesivo è quello di atterraggio monopodalico dal colpo di testa. In questo caso è stato osservato che il tronco è spesso flesso lateralmente ed all'indietro al momento dell'impatto con il terreno. 

Gli infortuni legati ad un trauma diretto al ginocchio non sono così comuni, e di solito avvengono quando il ginocchio subisce un trauma ad alta intensità che lo porta in una posizione di valgismo marcato. 

Le dinamiche esaminate nello studio succitato riguardano esclusivamente una situazione di partita, quindi non sono disponibili dati sugli infortuni in allenamento e sulla loro dinamica, ma pare ragionevole pensare che i meccanismi siano quantomeno simili a quelli descritti. 

 

In foto si può apprezzare il collasso in valgo del ginocchio destro del giocatore in maglietta bianca. E' questa la posizione che spesso correla con una lesione del LCA.

 

Nella sequenza qui sopra viene illustrata l'azione che più frequentemente determina una rottura del LCA, secondo quanto osservato da Waldén. Si noti il valgo dinamico del ginocchio destro del giocatore del Porto nella foto D.

 

Il secondo meccanismo lesivo per frequenza è il rinvio difensivo con atterraggio in equilibrio precario, come illustrato nella sequenza qui sopra. Di nuovo, il ginocchio interessato è il destro.

 

In questa sequenza viene illustrato l'atterraggio monopodalico dopo un colpo di testa con collasso in valgo del ginocchio destro del giocatore con la maglia numero 15 del Barcellona. 

 

Questa sezione verrà divisa in due sottosezioni, la prima che tratterà la parte preventiva, la seconda invece riguarderà la gestione dell'infortunio nei primi momenti. 

Negli ultimi anni, molta attenzione e stata concentrata sullo sviluppo di un efficace programma preventivo, vista la lunga assenza e le conseguenze a lungo termine che una lesione del LCA determina. 

Un programma che sta registrando buoni risultati in campioni di calciatori di varie età ed appartenenti ad ambo i sessi è il FIFA 11+. Questo programma, reperibile al seguente link (http://www.fifa.com/development/news/y=2007/m=5/news=the-injury-preventi...), è stato sviluppato a partire dal 2008 da esperti della FIFA ed ha portato ad una riduzione pari al 30-50% del numero di infortuni intesi in senso ampio. Uno studio del 2013 ha però evidenziato come questo effetto preventivo sia stato minimo per gli infortuni gravi in alcune squadre professionistiche di fama mondiale. Un decremento del numero di infortuni al LCA con l'implementazione di questo programma è stato invece osservato nel calcio femminile ed in quello universitario legato al NCAA. 

In conclusione, il programma FIFA 11+ pare un buono strumento preventivo per le lesioni del LCA, se viene effettuato come descritto dagli autori. 

 

 

Se il ginocchio è molto gonfio, la prima manovra che viene solitamente effettuata è l'artrocentesi, ossia la rimozione di liquido dall'articolazione tramite una siringa. Ciò non solo diminuisce il dolore, ma va anche a rendere più efficaci e precisi gli esami strumentali, in particolare la risonanza magnetica. 

Una volta accertata la lesione tramite l'esame clinico e confermata la diagnosi tramite risonanza magnetica, la gestione più comune è quella chirurgica. Negli ultimi anni si sta affermando l'opzione conservativa per i casi di lesione isolata del LCA, ma sono ancora pochissimi i chirurghi che la propongono. I dati disponibili non mostrano differenze per quanto riguarda il ritorno all'attività (in entrambi i casi, la percentuale di atleti che tornano al livello di attività prelesionale è superiore al 65% e quella di pazienti che tornano a praticare sport si assesta intorno al 70%), ma dimostrano una maggior lassità in coloro che non si sottopongono ad intervento chirurgico. Gli effetti di questa differente stabilità a lungo termine non sono ancora stimabili, ma si suppone che siano legati soprattutto ad una più precoce degenerazione artroaica del ginocchio, che comunque avviene anche nei soggetti operati. A livello funzionale, non vengono osservate differenza significative fra chi si sottopone ad intervento chirurgico e chi opta per un trattamento incruento. 

Esistono varie tecniche chirurgiche, tutte mirate alla sostituzione del legamento e al ripristino della funzione dello stesso. Il neolegamento può essere autotrapiantato, prelevando una porzione del tendine rotuleo o i tendini dei muscoli gracile e semitendinoso ed adattandoli a svolgere la funzione del LCA, può essere "di banca", quindi prelevato da un cadavere, oppure può essere sintetico. L'autotrapianto garantisce una maggiore stabilità articolare e rappresenta quindi la prima scelta in sala operatoria. Non sono state osservate grosse differenze sugli esiti a lungo termine fra le due tecniche di autotrapianto, anche se pare che l'utilizzo del rotuleo garantisca una minor probabilità di distacco del neolegamento, mentre l'uso dei tendini di gracile e semitendinoso dia meno problemi legati al dolore in fase riabilitativa.

Non esistono protocolli codificati per la gestione conservativa, ma essa comunque si concentra sul rinforzo della muscolatura che si trova in prossimità del ginocchio e sull'ottimizzazione della funzione dei medesimi muscoli. Ha ricevuto molta attenzione il caso di un giocatore della Premier League che gioca pur avendo una lesione del LCA non trattata chirurgicamente. 

 

Non sono infrequenti lesioni associate al legamento collaterale mediale, al menisco mediale ed al condilo femorale e al piatto tibiale laterale. 

I primi due infortuni si giustificano con la forte tensione a cui vengono sottoposte le strutture nel momento in cui il LCA raggiunge il suo punto di rottura. Le strutture ossee vengono interessate (ma non fratturate) perché esse vengono a contatto in maniera violenta. In questo modo viene a formarsi un edema a livello della corticale ossea. Esso è un reperto frequentemente evidenziato dalla risonanza magnetica. 

 

Nell'immagine, ottenuta tramite risonanza magnetica, l'edema della corticale ossea del condilo femorale e del piatto tibiale laterale si evidenziano come un'ombra chiara sull'osso, che in questa immagine risulta più scuro.

 

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CENNI DI TRATTAMENTO FISIOTERAPICO

 

Idealmente, un ciclo di fisioterapia dovrebbe precedere l'operazione con lo scopo di migliorare la mobilità articolare e la funzione muscolare. Purtroppo ciò non sempre avviene nella pratica.

Il trattamento post chirurgico si sviluppa contemporaneamente su più fronti: il primo scopo è quello di proteggere il neolegamento, evitando che si verifichi un distacco; viene poi posto l'accento sul recupero della piena mobilità dell'articolazione, della forza dei muscoli che agiscono sul ginocchio e sul controllo degli stessi. Il processo riabilitativo è piuttosto lungo e rappresenta una sfida per il fisioterapista ed un percorso faticoso per l'atleta. 

L'obiettivo ultimo è chiaramente il ritorno al livello di attività prelesionale e la prevenzione di recidive. 

 

Fermo restando che un trattamento conservativo non può correggere la lassità dell'articolazione del ginocchio, va sottolineato che esistono articoli scientifici che dimostrano come questo tipo di approccio porta a risultati funzionali pari a quelli ottenibili con un intervento chirurgico. Inoltre, i pazienti riferiscono nella maggior parte dei casi di essere soddisfatti della loro scelta.

Anche non questo caso, il trattamento punta a ristabilire una normale funzione dell'articolazione e dei muscoli che su di essa agiscono per garantire una ripresa senza limitazioni dell'attività sportiva. 

Nonostante i risultati sperimentali sugli adulti siano buoni, esistono evidenze piuttosto datate e riguardanti un campione numericamente esiguo di scarso successo dell'approccio conservativo in ragazzini di età inferiore ai 13 anni. 

Si può quindi concludere che entrambi i trattamenti possono dare risultati soddisfacenti, ma che ad oggi è impossibile determinare se uno dei due sia superiore all'altro.

 

La mobilizzazione passiva dell'articolazione del ginocchio è, nelle fasi precoci, molto importante per il recupero della piena mobilità articolare

 

In fasi più avanzate del processo riabilitativo, il focus viene posto su esercizi di rinforzo e di controllo neuromuscolare, come illustrato nella foto

 

La riabilitazione del LCA è un campo fisioterapico di grande interesse e che è oggi oggetto di ricerca e di dibattito, offrendo al fisioterapista molti spunti di riflessione e permettendogli di adattare il suo intervento alle esigenze del singolo paziente. La domanda a cui si sta cercando di trovare una risposta riguarda la possibilità di predire quale paziente possa trarre maggiore profitto da quale approccio terapeutico, in modo da raggiungere percentuali piú elevate di ritorno al livello di attività precedente alla lesione legamentosa.