Distorsioni della caviglia
Obiettivo
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Cosa fare in caso di distorsioni della caviglia? I consigli del fisioterapista |
Le distorsioni della caviglia sono uno dei più frequenti infortuni legati allo sport, rappresentando il 16-21% di tutti i traumi che si verificano durante l'attività sportiva.
Nella maggior parte dei casi, esse avvengono in inversione, ossia con la pianta del piede rivolta verso la linea mediana del corpo.
Questi traumi interessano soprattutto il comparto legamentoso laterale dell'articolazione, ossia i legamenti che collegano il perone all'astragalo ed al calcagno, ma non è raro l'interessamento di altri legamenti o altre strutture che hanno un rapporto stretto con l'articolazione stessa.
Le distorsioni sono frequenti negli sport che prevedono il contatto (rugby, basket e, chiaramente, calcio) e che richiedono ripetuti atterraggi (pallavolo).
Per le distorsioni minori, la prognosi è ottima ed i tempi di recupero sono piuttosto rapidi; le lesioni più complesse possono richiedere anche un intervento chirurgico e possono lasciare strascichi rilevanti anche a lungo termine.
La distorsione di caviglia è un infortunio molto comune in tutti gli sport ed il calcio non è un'eccezione a questa regola.
I LEGAMENTI DELLA CAVIGLIA
Prima di iniziare a parlare di distorsioni, pare utile fare una premessa sui legamenti della caviglia.
Comparto laterale: esso si compone di tre legamenti. Il più fragile di essi è il legamento peroneo astragalico anteriore, che unisce il perone all'astragalo e che si tende fra la porzione anteriore del malleolo laterale e la superficie laterale ed anteriore dell'astragalo. Esso è un legamento molto sottile che viene considerato un semplice ispessimento della capsula articolare.
Poco posteriormente ad esso viene a trovarsi il legamento peroneo-calcaneale che unisce perone e calcagno. Esso ha andamento quasi verticale ed è facilmente palpabile da una mano sensibile.
Ancora più posteriormente si trova il legamento peroneo astragalico posteriore, che ha andamento obliquo ed unisce la porzione posteriore del malleolo peroneale al tubercolo laterale dell'aspetto posteriore dell'astragalo.
Nel complesso, questi tre legamenti si oppongono all'eccessiva inversione del piede.
Pur non essendo funzionalmente collegato ai tre legamenti succitati, si può includere in questo gruppo anche il legamento calcaneo-cuboideo, che può talvolta venire interessato da un trauma distorsivo in inversione, essendo la sua funzione quella di limitare l'allontanamento fra cuboide e calcagno.
Comparto mediale: è rappresento dal solido legamento deltoideo, che si compone di quattro solidi cordoni fibrosi che collegano il malleolo tibiale al calcagno, all'astragalo ed allo scafoide.
Il legamento deltoideo ha la funzione di limitare l'eccessiva eversione della caviglia. Esso è coadiuvato in questa sua funzione dal malleolo laterale, che funge da blocco osseo all'eccessiva eversione.
La grossa massa legamentosa in figura rappresenta il legamento deltoideo.
- Sindesmosi tibioperoneale: con questo termine ci si riferisce all'articolazione tibioperoneale distale, ossia all'articolazione che unisce tibia e perone appena al di sopra dell'astragalo. Quest'articolazione ha pochissima mobilità anche perché ben stabilizzata da vari legamenti, fra cui vanno citati i legamenti interossei ed i legamenti tibioperoneali antero-inferiore e postero-inferiore.
Si noti in figura la posizione del legamento tibiofibulare posteriore.
DISTORSIONI
Vengono distinti tre gradi, in base all'estensione del danno ai legamenti:
- Il grado I non comporta lesioni macroscopiche al legamento; il dolore ed il gonfiore sono modesti, così come la limitazione funzionale.
- Il grado II indica una lesione parziale. Dolore e gonfiore sono ben evidenti e può esserci una più o meno marcata instabilità.
- Il grado III descrive una lesione legamentosa totale. Si distingue per dolore e gonfiore intensi, incapacità di tollerare il carico e marcata instabilità articolare.
Nell'immagine vengono descritti i gradi delle distorsioni di caviglia in riferimento al legamento peroneoastragalico anteriore ed al legamento peroneocalcaneare. Va notato come il grado III rappresenti la lesione completa del legamento.
- Lesione Comparto laterale: nel caso in cui il movimento lesivo si sia verificato in eversione, va sospettato un interessamento dei legamenti del comparto laterale. Fra di essi, il più frequentemente danneggiato è il legamento peroneoastragalico anteriore, anche se non è raro che anche il legamento peroneocalcaneare venga coinvolto.
Se il trauma è stato particolarmente violento, non si può escludere una frattura peroneale. Un professionista preparato può applicare le Ottawa Ankle Rules per decidere se l'atleta va sottoposto ad indagini radiografiche. Esse sono delle regole palpatorie facilmente e rapidamente applicabili per determinare se il sospetto di frattura sia fondato o meno e quindi utili per capire se è ragionevole richiedere una radiografia.
Tipici segni e sintomi sono gonfiore intorno e al di sotto del malleolo laterale, dolore nella medesima zona con possibile irradiazione lungo il perone o sull'aspetto laterale del piede, ed, in casi più gravi, ecchimosi e marcata limitazione funzionale.
Esistono alcuni test, che vanno eseguiti da clinici preparati, atti a valutare le condizioni dei legamenti. Essi possono dare un'idea sul grado di compromissione della loro integrità, ma l'esame più indicato per evidenziare sede ed estensione del danno legamentoso è la risonanza magnetica, che può essere prescritta solo da un medico.
La prognosi è positiva, con un rientro in campo prevedibile a circa 4-6 settimane dal trauma nei casi più severi. Se ciò non si dovesse verificare, è bene consigliare al giocatore una visita ortopedica.
In foto viene evidenziato il meccanismo tipico della distorsione in inversione che va ad interessare il comparto legamentoso laterale. Come si vede in foto, l'infortunio avviene spesso in assenza di contatto.
Lesione Comparto mediale: la lesione isolata del legamento deltoideo è piuttosto rara, essendo esso molto robusto ed essendo il malleolo tibiale relativamente fragile. Nel caso di una distorsione in eversione va infatti sospettata tale lesione ossea ancor prima di un danno a carico del legamento.
Anche in questo caso l'applicazione delle Regole di Ottawa da parte di un clinico può dare indicazioni circa la necessità di un esame radiografico.
Nel caso siano interessati solo i legamenti, si può prevedere un tempo di recupero doppio rispetto ad un'omologa lesione del comparto laterale.
L'immagine raffigura il movimento in eversione, cercando di dare un'idea di come esso possa andare a ledere l'integrità del legamento deltoideo.
- Lesione Sindesmosi: in passato, un danno ai legamenti della sindesmosi veniva considerata un'evenienza piuttosto rara, mentre oggi si stima che circa il 30% delle distorsioni di caviglia interessi queste strutture.
Il meccanismo lesivo tipico prevede un'extrarotazione associata a dorsiflessione con il piede vincolato al suolo.
La distorsione alta di caviglia prevede tempi di recupero più lunghi di una classica distorsione in inversione. La lesione completa del legamento tibioperoneale antero-inferiore richiede un intervento chirurgico per stabilizzare l'articolazione distale fra tibia e perone. Non è raro che un'interruzione della continuità di questo legamento sia associata a lesioni del legamento deltoideo o a fratture malleolari.
L'immagine rappresenta una lesione completa dei legamenti tibiofibulari antero-inferiore e postero-inferiore. Benchè questo infortunio sia raro, il meccanismo è sovrapponibile a quello lesivo delle lesioni isolate del legamento tibio-fibulare antero-inferiore.
COSA FARE IN CASO DI DISTORSIONE?
Se il dolore in seguito al trauma è molto forte, il giocatore va immediatamente sostituito e va applicato del ghiaccio sulla zona dolente, abbinandolo alle altre manovre del protocollo P.R.I.C.E. (protezione della parte lesa, riposo, ghiaccio, compressione della zona dolente e/o gonfia ed elevazione).
Nel caso vengano applicate le Regole di Ottawa ed esse siano positive, il giocatore va inoltrato immediatamente al pronto soccorso.
Si può valutare la velocità di insorgenza del gonfiore: se esso si instaura rapidamente subito dopo l'evento traumatico si può sospettare una lesione legamentosa; se esso invece si sviluppa in maniera più graduale ed in maniera meno repentina si può ritenere meno probabile un danno serio alle strutture legamentose.
Come sempre vale la regola "less is more": è meglio intervenire in maniera minimale ed in sicurezza invece che improvvisare manovre che non si è in grado di eseguire.
Un versamento perimalleolare come quello in foto associato a dolore e gonfiore è tipico delle lesioni legamentose del comparto laterale di grado alto. Nel caso delle distorsioni alte o sindesmotiche, il gonfiore si localizza più cranialmente, appena medialmente al malleolo peroneale.
INSTABILITÀ DELLA CAVIGLIA
È una delle possibili sequele dei traumi distorsivi a carico della caviglia. Il sintomo principale è una sensazione di cedimento della caviglia, che verrà probabilmente descritto dal giocatore colpito come una mancanza di tenuta.
Esistono instabilità meccaniche, legate a variazioni anatomiche vere e proprie (come per esempio la lesione completa di uno o più legamenti) ed instabilità funzionali, che sono invece date o da deficit propriocettivi o da debolezza muscolare.
Il deficit propriocettivo è dato dalla perdita di una quota di quei recettori contenuti all'interno del legamento e che hanno la funzione di informare il sistema nervoso centrale circa i movimenti dell'articolazione.
Non sono invece ben chiari i meccanismi che influenzano la perdita di forza muscolare dei muscoli eversori della caviglia, ossia i peronieri.
PREVENZIONE
Non esistono purtroppo studi che dimostrino la superiorità di un programma preventivo rispetto ad un altro. Le poche prove scientifiche a disposizione indicano che un allenamento che includa degli esercizi mirati al miglioramento della propriocezione ed al mantenimento di una normale mobilità del distretto può limitare il verificarsi di infortuni distorsivi a carico della caviglia.
Ci sono invece prove che tali esercizi, progressivamente resi più difficoltosi e mirati sempre più a soddisfare le richieste sport-specifiche, siano utili nella prevenzione di recidive. Esse sono assai frequenti in seguito a distorsione di caviglia.
Gli esercizi propriocettivi in foto sono utili sia nella prevenzione che nella riabilitazione delle distorsioni di caviglia.
CENNI DI TRATTAMENTO FISIOTERAPICO
La stragrande maggioranza di distorsioni di caviglia risponde in maniera positiva al trattamento fisioterapico. Sono relativamente poche quelle che vanno incontro a problemi cronici o che richiedono un intervento chirurgico.
Il trattamento viene sempre eseguito cercando di rispettare le condizioni dell'articolazione offesa ed ottimizzando il carico posto su di essa al fine di permettere una guarigione ideale dei tessuti.
Gli obiettivi riguardano il ritorno ad una piena mobilità dell'articolazione tibiotarsica (spesso la dorsiflessione è limitata in seguito alle distorsioni in inversione e queste limitazioni della mobilità rappresentano un fattore di rischio per recidive), un recupero della forza dei muscoli che stabilizzano la stessa articolazione, un training propriocettivo ed un progressivo reinserimento nelle attività funzionali tipiche del calcio (cambi di direzione, tecnica analitica, contrasti). Nelle fasi riabilitative più stressanti e, nel caso il giocatore ne senta il bisogno anche in seguito al reinserimento in squadra, è utile proteggere l'articolazione applicando un bendaggio funzionale, che va eseguito da un professionista adeguatamente preparato. In un secondo tempo si può pensare di insegnare al giocatore l'autobendaggio, se persiste da parte sua la necessità di portarlo.Il bendaggio di caviglia è un alleato importante nella riabilitazione delle distorsioni. Va sottolineato come esso vada eseguito solo da professionisti preparati e, solo in un secondo tempo (se necessario) e previa adeguata educazione, dal giocatore stesso.
